A nadie se le escapa, al menos en nuestro país, la creciente crispación e infelicidad de la gente; es muy socorrido culpar a la pandemia de todos los males socioeconómicos que nos afligen, pero la realidad es que esta ola de pesimismo, egoísmo e individualismo que parece invadir a la sociedad, y que esta conduciendo al desencanto y nihilismo en los jóvenes, tiene razones más profundas y diversas difíciles de esquematizar. La masificación y prostitución de la odontología patria, la traición (a los especialistas en ortodoncia) y manipulación de las grandes empresas de alineadores y la falta de liderazgo en Ortodoncia es la tormenta perfecta para hundir las clínicas de ortodoncia (digo las que aún no se han vendido al gran capital o las empresas que, a su vez, han hundido nuestra especialidad en España).

El hecho cierto para muchos ortodoncistas españoles es que nos han expulsado del Jardín del Edén donde vivíamos, mordimos la fruta prohibida que nos pusieron delante las grandes compañías de alineadores y hemos sucumbido a la perfidia del ofidio. El incremento de los pacientes conflictivos, clásicamente “odiosos”, refleja cómo está la sociedad y cómo nos ve la sociedad. Ya no somos el doctor tal o cual, con la autoridad moral que esto transmitía, sino que nos hemos convertido en PDV (puntos de venta de alineadores) donde la higienista es la mayor responsable de la gestión, escaneo, colocación de ataches, etc. Las banquetas no se han subido solas a la mesa, somos nosotros las que las hemos subido, y ahora nos quejamos. No puede haber más tontos en la ortodoncia española, porque ya no caben más.

Gracias a esta actitud, jaleada desde aquellas instituciones que nos deberían defender, el paciente ya no nos ve como médico o prestigioso ortodoncista, sino como un vendedor o prestador de servicios de una determinada marca (y, lógicamente, busca donde el mismo producto, y la misma marca y número de alineadores, se venda más barato). Este descredito de los dentistas unido al desastre de la educación de la generación “Z” (donde deseos y expectativas profesionales y vitales se van a dar de bruces con la cruda realidad) favorecida por la progresía de papás-gilipollas-colegas, políticos, psicólogos y pedagogos, acaba por producir el coctel perfecto para el aumento de verdaderos pacientes odiosos, en palabras de JE Groves (1978), en nuestra consulta.

En nuestro grupo internacional de WhatsApp “Ortodoncia Médica”, varios compañeros españoles se están quejando de la actitud de determinados pacientes o sus familiares hacia el profesional o el personal de la clínica, sensación que va en aumento entre los ortodoncistas y que se dispara con las actuales agresiones a profesionales en la sanidad pública.

Por mi querencia hacia la filosofía, y aprovechando la permanente lluvia compostelana, he tratado de leer algo y de analizar el problema. Para ello he partido de tres fuentes:

• El clásico artículo de JE Groves de 1978 del New England Journal of Medicine “Taking care of the hateful patient” y el estado actual de la cuestión.

• Los cambios socioculturales en la condición de nuestros pacientes (la letal combinación entre sociedad VICA y generación “Z”)

• La degradación de la imagen de la odontología y de sus profesionales.

La definición e inicial clasificación del “paciente odioso” del especialista bostoniano en psiquiatría Groves (1978) , nos puede ayudar como punto de partida de la reflexión, acotando las enormes diferencias, al menos en España, que existen entre la atención médica pública y nuestra actividad privada, matiz no poco importante en el marco de la definición y clasificación del autor, ya que la ortodoncia privada nos permite deshacernos de estos pacientes con facilidad, a través de la negativa terapéutica directa o un hinchado presupuesto. Por tanto, en ortodoncia, el problema es cómo detectar a estos pacientes en la primera visita o en las fases iniciales de sus consultas, para rechazar su tratamiento.

La mejor definición del paciente odioso se ejemplifica con aquel que vemos en la agenda clínica del día y nos produce, por anticipado, enfado, ansiedad y un nudo en el estómago. Es un paciente del que diariamente nos arrepentimos de haber empezado y del que nosotros, más que él, estamos deseando deshacernos. Son verdaderos agujeros negros, hateful o hearsink patients, que nos roban la alegría y energía necesaria para desarrollar nuestra labor clínica diaria. Provocan en nosotros contratransferencias y sentimientos negativos, y nos amargan el día. No hay duda de que su porcentaje va en aumento, llegando, para algunos autores, al 15%. Son pacientes que no tienen una enfermedad mental declarada (de acuerdo a estándares como el DSM-IV) pero si una cierta psicopatología, cuando no un trastorno límite de la personalidad.

En este punto es cierto que hay que diferenciar entre enfermedad mental, aquella con un cierto sustrato biológico, del más amplio trastorno mental; a mí siempre me ha fascinado como los nuevos psiquiatras, los psiquiatras guay-del-Paraguay, intentan minimizar los efectos negativos de estos pacientes en la sociedad, aunque las series de Netflix estén llenos de ellos,  (aún me acuerdo del sinsentido de  la antipsiquiatría, de David Cooper, estudiando cuarto curso de Medicina); no estoy hablando de “Alguien voló sobre el Nido del Cuco”, de Milos Forman, pero tampoco de tener que aguantar, como normales, a todos los desarreglados mentales, que cada vez son más, en nuestras consultas; por ejemplo, el trastorno límite de la personalidad, ese maravilloso cajón de sastre que se usa para meter a todos esos trastornados que producen un gran problema social por la impulsividad de su alterada afectividad. A ver si después de esta época donde las minorías extrañas y anormales han convencido a la sociedad de su normalidad, empezamos a llamar a cada cosa por su nombre, y pasando por encima de la agenda 2030, y no soy votante de Vox, regresamos a la eutimia social.

En otros foros he hablado de la sociedad VICA, voluble, incierta, cambiante y ambigua en que nos movemos, de la discrepancia existentes entre el bienestar material y espiritual, como apuntan los nuevos filósofos, herederos del idealismo alemán Kantiano, Hegeliano y Heideggeriano, como Marcus Gabriel o el omnipresente Byung-Chul Han (y su “Sociedad del Cansancio”). No ha sido la pandemia, sino las redes sociales y el espejismo que crean en los más jóvenes el deseo de poseer o aparentar, lo que ha incrementado el culto al dinero, a tener “plata”, en unas edades destinadas al idealismo romántico; recomiendo el libro “La Generación Ansiosa” de Jonathan Haidt (2024), un bestseller de The New York Times.

Debemos entender, para comprender lo que ocurre en nuestras clínicas, las horas que un adolescente o un adulto joven malgasta en su móvil, en una comunicación incorpórea, muchas producidas por la IA, asincrónica, asimétrica, una persona a muchas, y que se producen en grupos o comunidades donde el listón es muy bajo, para entrar o salir de ellas, siendo estas comunidades efímeras y desechables. En no pocas ocasiones, las redes conducen a la privación social, falta de sueño y mala calidad de este, fragmentación de la atención, falta de imaginación y adicción (ver los experimentos con paloma de Skinner, para entender el funcionamiento de los “like”). El número de ALNS (autolesión no suicida) se ha disparado entre las niñas y determinados colectivos de Estados Unidos a partir del 2012, y esto está en relación con la evolución tecnológica de los teléfonos inteligentes y las redes. Muchos adolescentes están constantemente en otra parte y el tiempo diario de uso de las redes se ha disparado. Para J Haidt (2024) la actual gran reconfiguración de la infancia (teléfono inteligente + redes) es la principal razón del tsunami de enfermedades mentales e intentos de suicidio (mucho más frecuentes en las niñas) que vienen creciendo en los últimos años.

Pero las redes aún producen más efectos de los conocidos, por ejemplo, el sesgo heurístico de conformidad y el de prestigio, que nos afecta como padres y ortodoncistas. Las redes sociales son potentes motores de conformidad y nosotros, como padres u ortodoncistas, no podemos rivalizar con ellas. Esto también es muy importante de cara a los modelos sociales que los adolescentes utilizan como prestigio. Mientras que en los primates no humanos el poder/dominio está en relación con la fuerza, la capacidad de infringir violencia y vencer en la pelea, en los humanos es muy importante el prestigio, que los grupos confieren voluntariamente a quienes consideran han alcanzado la excelencia en un ámbito determinado. Este es el bucle de retroalimentación que crean los que hábilmente, no éticamente, manejan las redes (es el “famoso por ser famoso” de Paris Hilton o las Kardashian, que en 2023 tenía 364 millones de seguidores en Instagram). Para complicar aún más el tema hemos de decir que este inadecuado y sesgado uso de las redes se produce, de acuerdo las últimas investigaciones en neurociencia, en un momento crítico de la conformación y maduración de la corteza prefrontal, justo encima de los ojos, la parte filo y ontogenéticamente de nuestro cerebro más tardía, y que está en relación directa con las cualidades mentales humanas más sobresalientes.

Mi percepción es que hoy, a diferencia de hace años, el número de pacientes maleducados va en exponencial aumento (lo que en otros artículos he denominado el hombre-masa-digital, parafraseando a Ortega y Gasset); son representante de la cultura de la protesta y la queja, cargados de derechos y razones, y sin obligaciones para la sociedad; creen que el hoy omnipresente y todopoderoso Estado los ha de proteger y subvencionar, a pesar de que, en no pocas ocasiones, no contribuyan en nada  a su mantenimiento, vía impuestos. Por no hablar de algunos de los recién llegados que huyen de la miseria que soportaban en sus países de origen y que lo primero que hacen es buscar las subvenciones del demagógico Estado acogedor, reclamando todo tipo de prestaciones médicas gratuitas.

Es cierto que en ortodoncia este paciente-odioso-promedio es distinto no solo al de la medicina pública, sino incluso a la odontología. Por ejemplo, apenas tenemos ese grupo de mujeres entre los 45 y 70 años, solteras, divorciadas o viudas, sin pareja, con escasos contactos e interacción social, con una historia clínica más voluminosa que la Biblia y que han recorrido todas la especialidades y consultas de la ciudad, y que son un compendio de fibromialgia, boca seca, lengua ardiente y dolores difusos de ATM y que deberían buscar su tratamiento en otras esferas distintas a la clínica dental, e incluso a la sanidad. Estos pacientes odiosos influyen negativamente en nuestro balance emocional en el tratamiento del resto de los pacientes, también en otros pacientes de nuestra consulta (comentarios en la sala de espera) e incluso en el funcionamiento de esta.

He tratado de adaptar la clasificación de Groves a nuestra clínica de ortodoncia, pero vamos a ver sucintamente la original.

Hay tres tipos mayores, bien definidos, de pacientes odiosos:

• I: El pesado o pelmazo (nosotros los llamamos el “penalti” porque son el máximo castigo): están necesitados, a gritos, de atención. Utilizan las perífrasis y los rodeos para explicar sus problemas dentales. Se hacen dueños de nuestro tiempo y quieren que le dediquemos mucha atención. Le encantan los informes, enseñar el escaneo de su boca, sus fotos y radiografías, nos hacen mil preguntas.

• II: El listillo / listo: se creen saberlo todo, ya han consultado a Google-doctor y todas las páginas posibles de internet sobre su posible tratamiento. Creen saber más que el profesional y discuten las opciones terapéuticas/aparatos así como nuestro presupuesto. Ya ellos se han hecho el diagnóstico y vienen pidiendo un tratamiento específico. Presentan un cierto grado de hostilidad hacia nosotros ya que desconfían de nuestros tratamientos e indicaciones.

• III: El mentiroso: es mentiroso en sentido amplio, muchos incluso se engañan a sí mismos, se mienten a sí mismos. Nos dicen que no hay problema con el presupuesto, cuando no tienen capacidad económica para afrontarlo desde el minuto cero, mienten sobre su cooperación o adhesión al tratamiento, sobre por qué le ha roto tal o cual aparato, etc. Este mentiroso está influenciado por las redes y confunde deseo con realidad, con la posibilidad económica de hacerlo.

Recomiendo leer el delicioso artículo del dermatólogo Emilio Suárez Martín sobre el tema. En el se habla de las formas combinadas y las mitigadas, entre las que destaca, centrada en la clínica dermatológica:

• El del Vistazo: compañeros o amigos que te asaltan en cualquier lado, abren la boca y te piden que, allí mismo, le hagas el diagnóstico y plan de tratamiento. Yo siempre le digo que no harían lo mismo si fuera ginecólogo o urólogo.

• El de TUdela: te tutean desde el primer momento, tratan a las residentes y auxiliares de “oye tú” y/o “niña” (muy de Andalucía). No tienen educación y tienden a abusar de la confianza. No entienden de clases/tipos de hombres/mujeres, creen, erróneamente, que todos somos iguales (además de frente a la Ley, claro).

• En una profesión donde la cifra de mujeres roza el 70%, no podía faltar el “ligón”, de mentalidad machista-paternalista- baboso, que confunde el tocino con la velocidad.

También hay paciente odioso por poderes, donde es la pareja, los padres o familiares los que impelen a nuestro paciente hacia actitudes negativas y/o críticas.

Como el 99% de la ortodoncia que se hace en el mundo es privada, y el paciente o sus padres la han de pagar, y el profesional es electivo (es el paciente libremente el que decide ir a tu consulta), las cosas ya cambian radicalmente frente, al menos en España, a la sanidad pública. Por eso, y ciñéndose a la ortodoncia, el paciente-tipo que nos cae mal, o los padres o el entorno familiar, obedece al actual hombre-masa-digital, sin educación (conociendo a sus padres descubres la etiología del problema) que cree estar lleno de derechos, pero no de obligaciones, simplemente porque paga y que se cree con conocimientos simplemente por el acceso a la información que le da su teléfono inteligente. Es un auténtico ignorante cuya única inteligencia está en su teléfono y que carece del mas mínimo discernimiento para saber interpretar sus caóticas consultas en Google.

Además, tenemos otros:

• El que nos cae mal, no aguantamos o nos da malas sensaciones
• El que no entiende nada y cree entenderlo todo
• El que tiene unas expectativas desmesuradas
• El que quiere todo rápido, económico y perfecto
• El que nos produce impaciencia e incluso ansiedad

Son pacientes que usan frases-tipo, (Álvarez Quesada, 2012) como:

• No me diga doctor que no tengo nada, que lo mío son nervios.

• Lo que me propone lo veo muy complejo (en realidad lo ve “complejo” por el presupuesto), yo quiero algo sencillo.

• Doctor no solo veo que mi tratamiento de ortodoncia no avanza, sino que cada vez me veo peor los dientes.

• Doctor no me explico bien las cosas, no se ha parado conmigo lo suficiente.

En ortodoncia también tenemos este tipo de pacientes:

• Pasivo: no nos lo quitamos de encima, acude a la consulta con demasiada frecuencia. Valora nuestro trabajo y conocimientos, pero está muy pendiente de su tratamiento, exageradamente pendiente.

• Emotivo: Trata de controlar al ortodoncista, manipularlo emocionalmente, y que este le preste especial atención, a través de la seducción y el halago.

• Masoquista: no es ingenuo, ni seductor, no es hostil pero tampoco agradecido. Consulta repetidamente por el mismo motivo, si le resolvemos un problema aparece otros (como dice Joaquín Sabina: son de esos tipos que tienen un problema para cada solución)

• Somatizador: expresan con síntomas (dolor en la ATM, molestias de los aparatos, etc.) un problema emocional o de balance psicológico.

• Incumplidor: no quieren seguir las prescripciones médicas y en muchas ocasiones nos mientes sobre la adhesión al tratamiento.

• Exigente: quizás uno de los peores en ortodoncia. Sus expectativas están fuera de la realidad de nuestro tratamiento, muy reivindicativos con sus derechos (“porque pagan y yo lo valgo”). No son conscientes de la gran dependencia que hay tras su actitud. Muchos son pacientes narcisistas-hiperestéticos.

Lo más curioso de muchos de estos pacientes es que a pesar de estar descontentos con nuestro tratamiento, e incluso de nuestra actitud hacia ellos, no deja de acudir a nuestra consulta, creándose un círculo vicioso autodestructivo.

En muchos de los artículos científicos y de divulgación del tema, se sobreentiende que la relación médico-paciente está enmarcada en el ámbito de la medicina general o especializada y pública, y por tanto hay que achantar con el paciente. En nuestro caso, lo más importante es detectar a estos pacientes y rehuir, con la estrategia que considere más adecuada cada profesional, su tratamiento. Nuestros compañeros de fatigas, el prestigio de la clínica, nuestro prestigio, nuestra familia y nuestro equilibrio emocional, nos lo agradecerán. En caso de haberse colado uno de estos pacientes odiosos, la clave está en reservar un tiempo para hablar con el abiertamente, sin etiquetarlo, y, con la mayor empatía, poniéndole los puntos sobre las íes, con una gran retroalimentación (¿Qué quiere? ¿Qué espera? ¿Qué está dispuesto/a a aportar/colaborar?), explicándole la situación con sus mismas palabras, certificando que nos ha entendido, e invitándole, ante su actitud y quejas, a buscar a otro profesional.

He revisado la literatura en PubMed y los escasos trabajos que aparecen sobre el tema en los últimos años, no creo que obedezcan a su banalidad o la falta de interés clínico, sino a una verdadera autocensura por lo que hoy entendemos como políticamente correcto (el médico, como un esclavo del sistema sanitario del Estado, que, por su mísero sueldo, ha de aguantar carros y carretas de cualquier desaprensivo ciudadano, para gloria de los políticos que usan a la sanidad como moneda electoral). Desde el campo de la ética, y recordando a la Madre Teresa de Calcuta, se critica esta versión del “paciente odioso” de JE Groves desde el punto de vista de la vocación médica (“Forty Years since “ Taking Care of the Hateful Patient” de RB Gunderman y PR Gunderman (2017)), cuestión que me parece muy loable, pero fuera de la realidad de la medicina actual y no digamos de la Ortodoncia. Artículos como Understanding the “Difficult Patient” de Y Wilson (2023) revisa la taxonomía de Groves y actualiza algunos conceptos. Sin ninguna duda es un campo que requiere de una mayor profundización por sus repercusiones negativas en la relación médico-paciente y la correcta atención de aquellos pacientes “no-odiosos”.